Bóle kolan

Stawy kolanowe są dużymi stawami, w których często toczyć się może wiele procesów patologicznych, zaczynając od urazów, poprzez zmiany zwyrodnieniowe, na zmianach zapalnych kończąc. Wiele procesów patologicznych, w związku z tym, że staw ten jest poddawany ciągłym obciążeniom, utrudnia normalne funkcjonowanie chorego, a czasami w konsekwencji może nawet doprowadzić do kalectwa i konieczności przejścia operacji wymiany stawu kolanowego.

Przyczyny bólów kolan

Bóle kolan są częste w wielu grupach wiekowych, aczkolwiek rzadko występujące bóle kolan u dzieci poniżej 10 roku życia powinny wzbudzać niepokój rodziców, ze względu na mogące się rozwijać w okolicy końca dalszego kości udowej nowotworów kości.

Samo kolano jest stawem bardzo na urazy podatnym, zwłaszcza u sportowców, gdzie nader często dochodzi do skręcenia stawu kolanowego. Urywane są wówczas więzadła, rozrywane łąkotki. Bardzo często staw kolanowy jest też siedliskiem procesu zapalnego. Zwłaszcza u osób młodych bardzo często dochodzi, na przykład, do zapaleń kaletki przedrzepkowej.

U osób starszych zaś, najczęstszą przyczyną dolegliwości jest postępujące od wielu lat zwyrodnienie stawu kolanowego, jak też zapalenia przyczepów więzadeł (np. więzadła pobocznego), zespół kaletki gęsiej stopy, urazy kaletki, zapalenie stawu.

Przyczyny dolegliwości ze strony kolana, dla uproszczenia podzielić można na 3 grupy.

• przyczyny umiejscowione w samym stawie
  • jałowa martwica kości
  • zniszczenie łąkotki w wyniku urazu
  • deformacje rzepki
  • wszelkie stany mogące spowodować niestabilność stawu
  • zapalenie stawu
  • proces zwyrodnieniowy stawu
• przyczyny umiejscowione poza stawem (okołostawowe)
  • zespół Sinding-Larsen-Johansson
  • zapalenie kości i szpiku
  • nowotwory kości (kostniaki, wyrośl chrzęstno-kostna, kostniakomięsaki itd.)
  • przeciążenie stawu
  • zespół Osgood-Schlattera - pojawia się między 10 a 15 rokiem życia, głównie u chłopców. Jest to rzadki zespół, w którym dochodzi do jałowej martwicy guzowatości kości piszczelowej. Objawia się on bólem podczas chodzenia, w miejscu przyczepu więzadła rzepki, kiedy dochodzi do prostowania kolana. Leczy się ten zespół głównie poprzez zabiegi fizjoterapeutyczne i zmniejszenie obciążenia kończyny.
  • zapalenie kaletki maziowej - w przypadku zapalenia kaletki, objawy zwykle pojawiają się u młodych osób i są związane z urazami kolana lub częstym klękaniem, np. podczas wykonywanej pracy. Prócz tego, przyczyną może być atak dny moczanowej lub zakażenie. Ustępuje zwykle samo, po zaprzestaniu wykonywania czynności obciążających kolano (klękanie itp.) Jednak w przypadku zakażenia lub dny, leczenie może się okazać bardziej skomplikowane. Objawami charakterystycznymi są zazwyczaj chełbotanie i obrzęk przedniej części kolana oraz zaczerwienienie i ucieplenie skóry na przedniej powierzchni kolana.
  • zapalenie ścięgna, w szczególności u starszych ludzi, objawiające się bólem przyśrodkowo poniżej krawędzi stawu (objaw ten dotyczyć może zarówno zapalenia kaletki gęsiej stopy jak i zespołu bólowego związanego z zapaleniem przyczepu troczka przyśrodkowego rzepki)
• bóle mające swoje pochodzenie z innych okolic (bóle rzutowane)
  • choroby biodra (zwyrodnienie, zapalenie stawu, złuszczenie głowy kości udowej itp.) z promieniowaniem bólu od pachwiny do kolana

Gdy odczuwamy dolegliwości ze strony kolana, niepokój powinny wzbudzić:

• obrzęk i powiększenie obrysów kolana - dodatni objaw chełbotania balotowania rzepki; zmiana obrysu stawu występować może na przedniej powierzchni kolana jak i na tylnej - w postaci tzw. torbieli Bakera (może się pojawić m.in. gdy uszkodzona jest torebka stawowa),
• ograniczenie ruchów w stawie; ograniczenie zgięcia i wyprostu, a także patologiczny przeprost kończyny, gdy wynosi on ponad 10 stopni,
• zaniki mięśniowe, w szczególności widoczny zanik mięśnia czworogłowego uda,
• ucieplenie stawu, zaczerwienienie skóry nad nim,
• tkliwość w pewnych miejscach - nad przyczepami ścięgien może świadczyć o ich zajęciu, nad szczeliną stawową może świadczyć o zajęciu stawu,
• niestabilność stawu i więzadeł; uciekanie kolana na boki lub do przodu,
• wszelkie trzaski w kolanie słyszalne lub wyczuwalne.

Diagnostyka bólów kolana

W związku z tym, że większość stanów patologicznych, toczących się w kolanie lekarz może rozpoznać podczas badania fizykalnego, badania dodatkowe zlecane są jedynie, gdy pacjent ma mieć wykonaną operację stawu kolanowego lub gdy stwierdzono w badaniu fizykalnym zaburzenia ruchomości stawu albo w celu potwierdzenia lub określenia stopnia zmian zwyrodnieniowych w stawie. Wtedy najczęściej zleca się wykonanie RTG. W przypadku jednak, gdy mamy do czynienia z urazem i uszkodzeniem struktur miękkich, takich jak łąkotki lub więzadła, zleca się wykonanie rezonansu magnetycznego, a w przypadku gdy istnieje podejrzenie zapalenia stawu wywołanego przez kryształy lub septycznego zapalenia stawu, wykonuje się jego punkcję i pobiera płyn do badań.

Gdy u pacjenta podejrzewa się pourazowe uszkodzenie więzadeł, istnieją proste metody mogące potwierdzić te przypuszczenia. Są to:

• objaw szufladkowy przedni - w przypadku zerwania więzadła krzyżowego przedniego możliwe jest przesuwanie do przodu kości piszczelowej względem udowej
• objaw Lachmana - piszczel może zostać poruszana w przód i w tył w stosunku do kości udowej. Świadczy to o niestabilności więzadeł krzyżowych.
• ruchy piszczeli na boki w stosunku do kości piszczelowej, przy ugiętych lekko stawach kolanowych. Świadczy to o niestabilności więzadeł pobocznych kolana.

Najczęściej, w wyniku urazu kolana, dochodzi do pęknięcia łąkotki, więzadeł krzyżowych - przedniego i tylnego lub więzadła pobocznego. Pojawia się nagle ostry i silny ból, połączony często podczas urazu z trzaskiem wyczuwalnym przez chorego, a potem wysięk w stawie i jego opuchnięcie. Występują znaczne problemy w chodzeniu. Pojawiają się objawy niestabilności kolana, poruszanie się piszczeli do przodu i tyłu oraz na boki w stosunku do uda. W celu stwierdzenia gdzie doszło do uszkodzenia; czy chodzić może o łąkotkę, czy też więzadła, wykonuje się MRI lub artroskopię. Chorego po takim urazie czeka zabieg operacyjny i długa rehabilitacja.

Przyczyną bólów kolana może być również choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego, niejednokrotnie prowadząca do ograniczenia ruchomości stawu i kalectwa. Choroba ciągnie się przez wiele lat, stopniowo niszcząc powierzchnie stawowe kolana. Może rozwijać się podstępnie z okresami zahamowania progresji choroby, a chory nie świadomy i zwłaszcza nadużywający leki przeciwbólowe lub też nie poddający się kontroli lekarskiej, może doprowadzić po pewnym czasie do nieodwracalnego uszkodzenia stawu. Jest to choroba częsta, zwłaszcza u kobiet między 40 – 50 rokiem życia oraz u kobiet w starszym wieku. Predysponują do niej, urazy, nadwaga, predyspozycje genetyczne oraz zabiegi chirurgiczne – w szczególności wycięcie łąkotki. Charakterystyczna jest sztywność stawu po długim okresie pozbawionym ruchu oraz wraz z biegiem czasu stopniowe narastanie dolegliwości bólowych. Najczęściej dotyczy przyśrodkowej części kolana oraz bocznej części stawu rzepkowo-udowego.

Rozpoznanie może nasunąć się, po zrobieniu RTG i uwidocznieniu wyrośli kostnych, zmniejszenia szpar stawowych bez cech zapalenia oraz po występowaniu trzasków podczas poruszania kolanem. Może występować też zanik mięśnia czworogłowego uda.

Leczenie bólów kolana

Bardzo ważne znaczenie ma samopomoc chorego i jego świadomość odnośnie choroby, z powodu której cierpi. Powinien unikać przeciążeń, ale mimo wszystko nie unikać aktywności fizycznej. Wręcz przeciwnie, powinien zadbać o to, by staw był w ruchu. Powinien wykonywać ćwiczenia fizyczne, np. jeździć na rowerze, ćwiczyć na basenie. Nie powinien wbrew pozorom ograniczać swojej normalnej aktywności, tyle tylko, że pamiętać powinien aby nie przeciążać stawu.

Ćwiczenia, jakie chory może wykonywać w domu to, np. powolne prostowanie nogi w kolanie, z towarzyszącym napinaniem mięśnia czworogłowego uda. Ważne jest aby chory zadbał o ten mięsień, gdyż zapewnia on również stabilność stawu.

Powinno się unikać sytuacji, w której dojść może do długiego unieruchomienia kolana, poza tym wykorzenić należy niewłaściwe nawyki przybierania nieprawidłowej postawy podczas siadania, np. siadanie na krześle na jednym zgiętym kolanie. Ulgę może przynieść wygrzewanie kolana np. poduszkami elektrycznymi.

W leczeniu stosuje się też fizjoterapię, a dokładniej stosowanie stabilizatorów na kolano oraz wzmacnia się mięsień czworogłowy uda.

W razie bólu można przyjmować paracetamol lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) pamiętając o tym, aby nie brać ich przewlekle i chronić żołądek stosując w tym celu omeprazol przed jedzeniem - ze względu na poważne niebezpieczeństwo wywołania choroby wrzodowej żołądka podczas brania leków przeciwbólowych. Możliwe jest też stosowanie miejscowych wstrzyknięć steroidów w przypadku zapaleń więzadeł lub odstawowe podawanie kwasu hialuronowego.

Wstrzykiwanie steroidów może być przydatne gdy chory chce rozpocząć rehabilitację, gdy wskazania obejmują RZS, spondyloartropatie, zapalenie stawów wywołane przez kryształy, chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego, ale należy też pamiętać, że wstrzykiwanie steroidów może też grozić pewnymi poważnymi konsekwencjami, takimi jak zerwanie więzadeł, zakażenie czy też atrofia skóry; dlatego nie należy zbyt często powtarzać takich wstrzyknięć.

Istnieje wreszcie leczenie chirurgiczne, jak opcja ostateczna. Obejmuje ono płukanie stawu, osteotomię lub protezoplastykę.

Tadeusz Markowski

Źródło, literatura uzupełniająca: "Reumatologia", John H. Klippel, Paul A. Dieppe, Fred F. Ferri, redakcja naukowa wydania polskiego - Leszek Szczepański.