Dna moczanowa

1 Ból w kolanie

Dna moczanowa to choroba wywoływana przez osadzające się kryształy moczanu sodu w stawach. Najczęstszą lokalizacją jest staw śródstopno-paliczkowy palucha, a spowodowane jest to niższą temperaturą panującą w okolicach tego stawu, a co za tym idzie, łatwiejszym wytrącaniem się kryształów, aczkolwiek kryształy mogą się osadzać też w innych stawach, np. palców ręki (postać wielostawowa), w łuku stopy, w okolicach pięty, w stawie skokowym i w kolanie.

Kryształy w stawie są odpowiedzialne za powstanie stanu zapalnego. Staw boli, puchnie, skóra nad nim staje się zaczerwieniona, a jego ruchy stają się znacznie ograniczone. Prócz tego kryształy osadzać się mogą również w tkankach pozastawowych, np. w sercu, w tkance podskórnej palców ręki, a także w okolicach obrąbka ucha, będąc przyczyną powstawania bolesnych guzków, mogących później wrzodzieć i być przyczyną zakażeń.

Dna moczanowa znacznie częściej dotyczy mężczyzn w średnim wieku (40-50 lat) niż kobiety i stosunek zachorowań ma się jak 5:1. Jest to choroba, w której występuje hiperurykemia, aczkolwiek sama obecność podwyższonego poziomu moczanów we krwi nie musi oznaczać, że u chorego wystąpi napad dny.

Istnieje udowodniony wpływ czynników ryzyka mogących przyczyniać się do powstawania napadów dny; to między innymi: niewydolność nerek i zmniejszone wydalanie kwasu moczowego wraz z moczem, otyłość, nadciśnienie, hiperlipidemia, a także obecność pewnych rodzajów nowotworów, niektóre leki immunosupresyjne - cyklosporyna i moczopędne (tiazydowe leki moczopędne) oraz niskie dawki kwasu acetylosalicylowego (aspiryny), a także nadużywanie alkoholu, czynniki genetyczne. Ponadto należy powiedzieć, że podczas napadu dny, paradoksalnie ilość moczanów we krwi może być niska.

Odmiany dny moczanowej

Dna może występować w kilku odmianach. Może przebiegać w postaci ostrych napadów lub występować jako postać przewlekła.

Klasyczny napad dny moczanowej charakteryzuje się powstawaniem nagle silnego bólu w zajętym stawie (najczęściej jest to staw śródstopno-paliczkowy palucha), poprzedzonego czasem urazem lub występowaniem uczucia łaskotania lub kłucia w stawie. Staw wykazuje cechy zapalenia, jest obrzęknięty, tkliwy, skóra nad nim jest czerwona i jest ucieplony. Dodatkowo występować może u chorego gorączka. Bardzo często zdarza się, że napad dny występuje w nocy. Ból narasta, uniemożliwiając chodzenie i stanie, a ustąpić może po kilku dniach samoistnie, niezależnie od podjętego leczenia, gdyż napad dny jest zapaleniem samoograniczającym się. Ustępowaniu bólu zazwyczaj towarzyszy złuszczanie się skóry nad stawem. Niestety bardzo często zdarza się, że napady dny nawracają. Zdarzać się mogą raz w roku, kilka razy w miesiącu lub jeszcze częściej.

Prócz klasycznego napadu dny występować może też jej kilka odmian. W odmianie wielostanowej dny moczanowej może dochodzić do zajęcia stawów ręki. A odmiana ta, może powstać np. w wyniku nieodpowiedzialnego podania allopurinolu (leku zmniejszającego stężenie kwasu moczowego we krwi) podczas napadu dny.

Kolejnym przykładem rzadkiej odmiany dny, jest dna tkanek miękkich, która podobna być może do zapalenia tkanki podskórnej.

Dna też może wystąpić u starszych kobiet z chorobami nerek lub nadużywających tiazydy - wtedy guzki dnawe mogą pojawić się na rękach. Do napadu dny z kolei rzadko dochodzi u kobiet przed klimakterium, a jeśli taki stan się pojawi, to zawsze powinien wzbudzić czujność lekarza.

Dna moczanowa przewlekła z kolei, jest jedną z odmian dny, która powstaje wskutek stałego, zwiększonego poziomu kwasu moczowego we krwi oraz częstych ostrych napadów dny w przeciągu długiego czasu. W jej przebiegu rozwijają się guzki podskórne złożone z moczanu sodu. Lokalizują się najczęściej na rękach, stopach, w ścięgnach, mogą pojawić się w kaletce wyrostka łokciowego oraz w obrębie małżowiny usznej, a nawet w oku, sercu. Powodują powstawanie niebolesnego obrzęku w miejscu ich lokalizacji i w końcu doprowadzają do stanu zapalnego w miejscu ich powstania oraz do owrzodzeń skóry i zakażeń. Jest to proces długotrwały, w którym zachodzi destrukcja kości i stawów, a ostre napady dny pojawiają się coraz rzadziej, aż w końcu ustępują. Ważna jest tutaj kontrola hiperurykemii, gdyż od tego zależy rozwój choroby i jej leczenie.

Diagnostyka dny moczanowej

Do rozpoznania ataku dny wystarczy zazwyczaj badanie fizykalne i wywiad chorobowy, natomiast w celu potwierdzenia rozpoznania najpewniejszym badaniem jest pobranie płynu stawowego podczas napadu dny, w celu wykrycia w nim kryształków moczanu sodu pod mikroskopem polaryzacyjnym. Kryształki wykazują dwójłomność. Bezcelowe jest natomiast pobieranie krwi podczas napadu dny w celu oznaczania ilości kwasu moczowego w osoczu. Wtedy ilość moczanów może być niska. A ponadto obecność wysokiego stężenia moczanów we krwi wcale nie musi świadczyć, że u chorego nastąpi ostry napad dny.

Czasem rozpoznanie dny jednak może nastręczać problemy, gdy występuje jedna z odmian dny poza klasyczną odmianą. Prócz tego, dnę należy różnicować z urazem, zapaleniem tkanek okołostawowych (np. kaletek maziowych), zapaleniem septycznym stawu, czy też chondrokalcynozą albo RZS, podczas którego dochodzi do wytwarzania guzków podskórnych (tophi) - zmiany takie mogą nasuwać podejrzenia przewlekłej dny. Nie raz potrzebne jest wykonanie RTG w celu potwierdzenia rozpoznania, aczkolwiek w przypadku ostrego napadu zmian stawowych ani destrukcji w obrębie kości nie będzie. Mogą się one pojawić natomiast w przebiegu dny przewlekłej. Potrzebne może być też badanie wydolności nerek (oznaczanie poziomu kreatyniny w osoczu), a także określanie stężenia lipidów osocza. Niewydolność nerek i związane z tym zmniejszenie wydalania moczanów mogą przemawiać za rozpoznaniem dny, a poza tym, jest to ważne badanie przed podaniem nefrotoksycznych leków przeciwbólowych, jakimi są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Podawane one są w przebiegu ostrego napadu dny w celu uśmierzenia bólu.

Wskazane jest poza tym, mierzenie poziomu kwasu moczowego we krwi między napadami (a nie podczas napadów), wraz z funkcją nerek. Chodzi o kontrolę wytwarzania kwasu moczowego i kontrolowanie procesu jego wydalania przez nerki.

Leczenie dny moczanowej

Należy nie dopuszczać do powtarzania się napadów dny, potrzebna jest też stała kontrola poziomu moczanów we krwi i eliminacja czynników ryzyka dny.

W przypadku napadu dny nie należy stosować leków zmniejszających produkcję kwasu moczowego jak allopurinol, gdyż efektem może być skomplikowanie leczenia i pogorszenie stanu pacjenta. Powinno się za to stosować niesteroidowe leki przeciwzapalne, gdyż skracają czas ostrego napadu i działają przeciwbólowo. Zalecane jest stosowanie w tym celu indometacyny, najpierw w dużych dawkach, potem stopniowo w coraz mniejszych.

Podawane również mogą być glikokortykosteroidy (np. metyloprednisolon) doustnie lub we wstrzyknięciach dostawowych. Możliwe jest też podawanie w napadzie dny preparatu kolchicyny.

Staw powinien być odciążony, a w przypadku zajęcia dużych stawów, ulgę przynieść mogą upusty płynu stawowego.

Potem, po napadzie dny powinno się zastosować kolchicynę w celu zabezpieczenia przed nawrotami napadów dny oraz kontrolować poziom kwasu moczowego we krwi. Powinno się zadbać o usunięcie wszelkich czynników ryzyka zwiększających prawdopodobieństwo wystąpienia napadu dny, to znaczy, dotyczy to zmniejszenia masy ciała, zwalczania nadciśnienia, zaprzestania picia alkoholu i stosowania tiazydowych leków moczopędnych (np. hydrochlorotiazydu), itp.

Ostatecznie, w celu zmniejszenia poziomu moczanów, można zastosować allopurinol, ale należy tutaj pamiętać o kilku zasadach:

  • allopurinol nie stosuje się nigdy w napadzie dny,
  • zmniejsza produkcję kwasu moczowego, ale nie jego wydalanie, tak więc przed podawaniem należy również ocenić funkcję nerek. Przy prawidłowej ich funkcji wskazaniem do stosowania allopurinolu może być stałe zwiększenie stężenia kwasu moczowego we krwi powyżej 11 mg/dl.
  • można go podać dopiero w tydzień po ustąpieniu objawów, ale i tak podczas brania leku, napady dny na początku mogą być ostrzejsze, niż wcześniej, jeśli lek przyjmowany jest bez kolchicyny,
  • jego podawanie powinno być tak ustalone, aby utrzymać stężenie kwasu moczowego na poziomie około 6,5 mg/dl,
  • chory będzie musiał przyjmować lek do końca życia,
  • stosować go należy wraz z kolchicyną,
  • w razie, gdy nie można zastosować allopurinolu, możliwe jest podawanie probenecydu i kolchicyny, przy dodatkowo zwiększeniu diurezy. Probenecyd zwiększa wydalanie kwasu moczowego, a zwiększona diureza jest w celu zabezpieczenia układu moczowego przed wytrącaniem się kryształków moczanu sodu i jego osadzaniem się w nerkach lub pęcherzu moczowym.

Tadeusz Markowski

Źródło, literatura uzupełniająca: "Reumatologia", John H. Klippel, Paul A. Dieppe, Fred F. Ferri, redakcja naukowa wydania polskiego - Leszek Szczepański.

reumatologia24.pl » Dna moczanowa