Gorączka reumatyczna

Gorączkę reumatyczną najtrafniej opisać można słowami: "liże stawy, zaś kąsa serce". Jest w tym bardzo dużo prawdy, ponieważ choroba ta może spowodować bardzo poważne problemy z sercem, z powstawaniem nabytych wad zastawkowych, a nawet niewydolności zastoinowej serca.

Gorączka reumatyczna to schorzenie, które dotyczy w dużej mierze dzieci. Chorują zazwyczaj dzieci w wieku szkolnym, aczkolwiek zdarzać się może, że i u młodzieży oraz dorosłych występuje ta choroba. Częstość jej występowania maleje wraz z wiekiem.

Zasadniczo, jak w wielu schorzeniach reumatycznych, tak i w przypadku gorączki reumatycznej, stworzone zostały pewne określone kryteria kliniczne, po których można jednoznacznie określić, czy u kogoś występuje gorączka reumatyczna, czy jej nie ma.

Kryteria te zostały podzielone na kryteria większe i mniejsze. Aby stwierdzić chorobę potrzebne jest spełnienie przez chorego co najmniej dwóch kryteriów większych lub jednego większego i dwóch mniejszych. Dodatkowo zazwyczaj wykonuje się też badania serologiczne krwi pozwalające wykryć, czy u chorego wystąpiła wcześniej infekcja paciorkowcowa. W przypadku gorączki reumatycznej celowe wydaje się stosowanie badań serologicznych wykrywających przeciwciała przeciwpaciorkowcowe, w przeciwieństwie do wykonywania posiewów krwi, gdy w przebiegu gorączki reumatycznej wychodzą one ujemnie.

Kryteria większe to:

  • zapalenie mięśnia sercowego oraz osierdzia
  • zapalenie stawów o charakterze wędrującym
  • obecność rumienia brzeżnego
  • pląsawica Sydenhana
  • występowanie guzków podskórnych

Kryteria mniejsze zaś, to:

  • ból i inne dolegliwości stawowe
  • występowanie gorączki
  • podwyższone wskaźniki stanu zapalnego (OB, CRP)
  • zaburzenia w EKG

Gorączka reumatyczna jest chorobą mogącą nieść ze sobą poważne powikłania. Powikłania te, to głównie problemy z sercem. U dzieci może rozwinąć się w wyniku powikłań gorączki reumatycznej niedomykalność zastawek serca; najczęściej mitralnej lub aortalnej. W dalszej kolejności rozwinąć się może w wyniku tego u chorego niewydolność serca. Choroba zwykle przechodzi samoistnie, ale to, w jakim stanie pozostanie pacjent po wyzdrowieniu zależy od zajmowania procesem chorobowym serca. Najlepsze rokowanie jest u chorych, u których do zajęcia serca i powikłań sercowych z tego tytułu, oczywiście nie doszło.

Gorączka reumatyczna zwykle jest poprzedzona zakażeniem paciorkowcowym. Dziecko może chorować na zapalenie oskrzeli lub gardła, potem po wyzdrowieniu, zazwyczaj jest to okres około dwóch do czterech tygodni, może rozwinąć się gorączka reumatyczna i pojawić się mogą pierwsze jej objawy. Podobnie dzieje się i w przypadku zapaleń kłębuszków nerkowych i występowania zespołu nerczycowego. Otóż, gdy chory przechodzi infekcję paciorkowcową jego komórki odpornościowe, zostają uwrażliwione na antygeny komórek własnego organizmu. Antygeny te, są podobne właśnie do białek paciorkowca. Dochodzi do stopniowego niszczenia tkanek serca, płuc, czy też innych narządów.

Chore dziecko na gorączkę reumatyczną może się czuć rozbite, jak podczas infekcji grypowej, poza tym na skórze zaczyna coraz wyraźniej zaznaczać się rumień brzeżny. Nazwa ta wzięła się stąd, że brzeg tego wykwitu jest silnie różowawo-czerwony, zaś jego środek jest bledszy. Dołącza się do tego jeszcze zapalenie stawów i ból. Stawy puchną, pojawia się w nich wysięk. Zajęte mogą też być i struktury okołostawowe: kaletki, przyczepy ścięgien i więzadeł. Dodatkowo zapalenie to ma charakter wędrujący.

Tkanka podskórna zostaje niszczona, dodatkowo pojawiają się guzki podskórne. Można się ich doszukać między innymi na potylicy czy też łokciach. U dziecka mogą też wystąpić ruchy pląsawicze.

W gorączce reumatycznej niszczone jest też przede wszystkim serce. Tutaj do czynienia możemy mieć z zajęciem przez proces zapalny prawie każdej z tkanek serca, a także osierdzia. Serce może być na RTG duże, przerosłe. W badaniu fizykalnym może wystąpić tachykardia, mogą pojawiać się bloki przedsionkowo-komorowe serca (AV). Odstęp P-R może być wydłużony. Wiąże się to ze zmianami w układzie bodźcoprzewodzącym serca wywołanymi zapaleniem.

U dziecka może wystąpić duszność. Duszność ta może wynikać z różnych przyczyn. Przede wszystkim z zajęcia płuc przez proces zapalny w przebiegu gorączki reumatycznej, a także w wyniku niewydolności zastoinowej serca.

Diagnostyka gorączki reumatycznej

U chorego na gorączkę reumatyczną wskazane jest wykonanie kilku badań. Przede wszystkim jest to oznaczanie w osoczu stężenia białek ostrej fazy, w tym CRP, a także oznaczanie czasu opadu krwinek czerwonych (OB). Wskaźniki te zazwyczaj są podwyższone. Zazwyczaj podwyższenie wartości tych wskaźników występuje długo.

Prócz tego powinno się badać odczyn antystreptolizynowy (ASO). Badanie takie rozstrzygnie, czy chory miał przebytą infekcję paciorkowcową. Dodatkowo można wykonać też i inne badania serologiczne potwierdzającą przebytą infekcję wywołaną tą bakterią, a są to: przeciwciała przeciwko antyhialuronidazie i antystreptokinazie – czyli enzymom produkowanym przez paciorkowca.

We krwi stwierdzić można anemię i podwyższenie ilości białych krwinek.

Przydatne są też badania EKG i echo serca. W razie niewydolności zastawek serca albo wczesnej fazy niewydolności serca badanie to może wnieść bardzo wiele cennych informacji.

Diagnostyka różnicowa gorączki reumatycznej obejmuje zakażenia wirusowe i bakteryjne. Przede wszystkim należy się liczyć z możliwością wystąpienia infekcji wirusem różyczki oraz HBV. Dodatkowo powinno się wykluczyć bakteryjne zapalenie wsierdzia. Zazwyczaj jest ono związane z obecnością bakterii we krwi. W przypadku gorączki reumatycznej bakterii we krwi nie ma, aczkolwiek mogą one się pojawić w posiewie z jamy ustnej.

Gorączka reumatyczna przypominać może też uogólniającą się postać młodzieńczego przewlekłego zapalenia stawów. W obu mamy do czynienia z gorączką i bólami stawów.

Pewne choroby tkanki łącznej, takie jak toczeń mogą też przypominać gorączkę reumatyczną, zwłaszcza, że w toczniu występuje też rumień na skórze. W postaci skórnej tocznia rumień ten może mieć charakter obrączokowaty, podobnie jak w gorączce reumatycznej.

Leczenie gorączki reumatycznej

Zazwyczaj leczenie gorączki reumatycznej obejmuje podawanie aspiryny i innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Gdy dochodzi do zapalenia tkanek serca, wtedy należy podjąć leczenie sterydami.

W przypadku zaś, gdy u chorego wyjdą dodatnie posiewy z jamy ustnej na obecność paciorkowca beta-hemolizującego, wtedy powinno się podawać antybiotyk. Zazwyczaj penicylinę albo makrolid przez około półtorej tygodnia.

U chorego na gorączkę reumatyczną powinno się, prócz tego, podawać antybiotyk co miesiąc po wyleczeniu, przez co najmniej 5 lat. Niestety choroba może nawracać i jest to procedura związana z bezpieczeństwem chorego. Podaje się antybiotyk w celu zapobiegania nawrotom. U pacjentów, u których doszło do zajęcia serca przez proces chorobowy podawanie antybiotyku w comiesięcznym schemacie niestety musi odbywać się do końca ich życia.

Leczenie przeważnie trwa 6 do 8 miesięcy i kończy się, gdy wskaźniki stanu zapalnego się wyrównają. W czasie aktywnej razy choroby oraz okresu zdrowienia aktywność fizyczna nie jest wskazana.

Trzeba mieć świadomość jak groźna jest to choroba, gdyż może spowodować u dziecka niedomykalność zastawek serca. Niestety wtedy konieczna może się okazać operacja kardiochirurgiczna i wymiana chorej zastawki u dziecka.

Tadeusz Markowski

Źródło, literatura uzupełniająca: "Reumatologia", John H. Klippel, Paul A. Dieppe, Fred F. Ferri, redakcja naukowa wydania polskiego - Leszek Szczepański.

reumatologia24.pl » Gorączka reumatyczna