Reumatoidalne zapalenie stawów

Ból ramienia

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) to przewlekłe zapalenie błony maziowej stawów, kaletek i pochewek ścięgien, determinowana w sposób wieloczynnikowy. Jest to choroba wielostawowa. Stanowi najczęstszą spośród chorób zapalnych stawów, bo dotykającą 1 proc. populacji ludzkiej. Kobiety chorują dwukrotnie częściej niż mężczyźni, a zapadalność na tę chorobę osiąga szczyt w 4 i 5 dekadzie życia.

Objawy reumatoidalnego zapalenia stawów

Podstawowe symptomy reumatoidalnego zapalenia stawów to zajmowanie małych obwodowych stawów, takich jak m.in. stawy nadgarstkowe, stawy śródręcza, śródręcznopaliczkowe, międzypaliczkowe bliższe, stawy stępu, śródstopia. Czasem zajęte bywają również duże stawy, jak choćby kolanowy i barkowy albo biodrowy, ale przypadki, w których choroba zaczyna się od zajęcia tych właśnie stawów należy do rzadkości.

Zajmowanie stawów przez proces zapalny odbywa się w sposób symetryczny. Rozwojowi stanu zapalnego w stawach towarzyszy ich ból i tkliwość, a także obrzęk i sztywność poranna trwająca co najmniej godzinę, a także mrowienie rąk, nóg. Największe nasilenie dolegliwości pojawia się nad ranem, po długim czasie unieruchomienia stawów - co odróżnia bóle pochodzenia reumatycznego od bólów z przyczyn ortopedycznych, powstających zazwyczaj po wysiłku.

W miarę, jak proces zapalny postępuje w stawach, na zdjęciach RTG widoczne stają się nadżerki, destrukcja chrząstki stawowej i kości. W wyniku choroby dochodzi do znacznego zmniejszenia ruchomości stawów.

Charakterystycznym objawem jest także występowanie guzków podskórnych, niebolesnych, występujących w miejscach zwiększonego ucisku, jak na przykład wyrostek łokciowy kości ramiennej.

Znamienny dla RZS jest także podniesiony poziom białek ostrej fazy (CRP), a także zwiększony opad czerwonych krwinek (OB.). We krwi w 80 proc. przypadków występuje czynnik reumatyczny (RF) czyli przeciwciało skierowane przeciwko immunoglobulinom klasy IgG.

RZS prowadzi także do powstawania bardzo ciężkich powikłań jak zespół Felty i zwłóknienie płuc i zapalenie naczyń oraz neuropatie i inne.

Fazy reumatoidalnego zapalenia stawów

Wyróżnić możemy 3 fazy reumatoidalnego zapalenia stawów:

Faza wczesna

  • zapalenie dotyczy wielu stawów i jest symetryczne (obejmuje nadgarstki, stopy, ręce, stawy palucha) - towarzyszyć temu może ból stawów trwający kilka tygodni; pojawiają się trudności w najprostszych czynnościach domowych, ubieraniu się; pojawia się redukcja siły uścisku ręki
  • sztywność poranna utrzymująca się ponad 1 godzinę
  • guzki podskórne (tophi) w okolicach kości krzyżowej, potylicy, ścięgna Achillesa
  • łagodna niedokrwistość mikrocytarna i niedobarwliwa
  • obecny czynnik RF (80 proc. chorych), podniesione CRP i OB
  • jeśli są, to minimalne zmiany destrukcyjne kości i chrząstki stawowej

Faza późna

  • destrukcja wielu stawów i tkanki okołostawowej
  • ulnaryzacja palców, podwichnięcia w stawach międzypaliczkowych bliższych, palce o kształcie łabędziej szyjki itd.
  • brak stabilności odcinka szyjnego kręgosłupa z występującymi z tego powodu objawami uciskowymi na struktury nerwowe
    • ociężałość ramion i nóg
    • ból promieniujący w kierunku głowy
    • osłabienie
    • zaburzenia czucia wibracji
    • mrowienie i cierpnięcie kończyn, dodatni objaw Babińskiego
    • problemy z oddawaniem moczu
  • deformacje przedniej części stopy i palców
  • pęknięcia ścięgien - najczęściej są to ścięgna prostowników; leczone mogą być chirurgicznie, w grę wchodzi tenosynowektomia, synowektomia grzbietowej części nadgarstka i resekcja głowy kości łokciowej
  • palce butonierkowate (powstają w wyniku przykurczu w stawach międzypaliczkowych bliższych palców i przeprostu w stawach dalszych - łabędzia szyjka (zgięcie w stawie międzypaliczkowym dalszym i przeprost w bliższym)
  • paluch koślawy - charakterystyczną zmianą jest podwichnięcie palucha; obrzęknięte lub owrzodziałe mogą być kaletki maziowe

Faza układowa

  • zespół Felty - splenomegalia, owrzodzenia skóry, leukopenia, infekcje bakteryjne
  • zapalenie naczyń, któremu może towarzyszyć neuropatia w obrębie obwodowego układu nerwowego
  • zmiany guzkowe w płucach, a także ich włóknienie
  • zapalenie osierdzia, a prócz tego może też dojść do niedomykalności zastawek serca lub zaburzenia pracy samego mięśnia sercowego
  • zapalenie błon surowiczych oka
    • guzkowate zapalenie nadtwardówkowe
    • zapalenie przedniego odcinka twardówki
    • martwicze zapalenie twardówki
    widać błonę naczyniową prześwitującą przez uszkodzoną twardówkę, a także obecna jest martwica z rozpływem brzegu rogówki
  • obrzęk większości stawów

Przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów

Przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów może być różny. Od nagłego i ostrego, poprzez przewlekły i podstępny. Lepiej rokuje początek ostry. Oprócz cech zajęcia stawów, objawami mogącymi wskazywać na RZS, a nawet wyprzedzać jego wystąpienie o wiele miesięcy, są to: osłabienie, utrata łaknienia, chudnięcie, gorączka, bóle o charakterze rozlanym, które trudno powiązać z jakąś konkretną przyczyną.

Chory na RZS zazwyczaj nie jest w stanie dokładnie określić, kiedy pojawiły się pierwsze symptomy bólowe. Często, mimo, iż może się wydawać, że zajęty jest jeden staw, w istocie zajętych może być ich już znacznie więcej, a choroba może postępować.

Bez względu na początek choroby, jej dalszy rozwój może się ułożyć według 3 schematów:

  • typ I - monocykliczny - u 20 proc. chorych. Występuje rzut choroby a potem remisja trwająca ponad rok.
  • typ II - policykliczny - najliczniejszy , 70 proc. chorych. Może trwać bez przerwy.
  • typ III - postępujący - 10 proc., najczęściej dotyczy złośliwych i układowych postaci RZS. Stawy są coraz liczniej zajmowane.

Rokowanie w RZS zależy od szybkości destrukcji stawów, braku kontroli choroby, uszkodzenia stawu, unieruchomienia, obecności zmian pozastawowych, miejscowych lub układowych, obecności czynnika reumatoidalnego we krwi obwodowej, obecności kompleksów immunologicznych we krwi, obecności jednego z genów - DR B1 * 0401, 0404, 0405, należących do układu antygenów zgodności tkankowej HLA - DR4.

Powikłania reumatoidalnego zapalenia stawów

  • zespół cieśni nadgarstka
  • białaczka - u chorych z zespołem Felty
  • owrzodzenia w miejscach zwiększonego ucisku
  • pęknięcia błony maziowej torebki stawowej (jako przykład pęknięcie znajdującej się pod kolanem torbieli Bakera, objawem czego jest obrzęk i ból łydki, mogący mylnie nasuwać podejrzenie zakrzepowego zapalenia żył głębokich podudzia) suchość oczu (zespół Sjögrena może współistnieć z reumatoidalnym zapaleniem stawów)
  • wspomniane wyżej zapalenie twardówki
  • zapalenie septyczne stawu (charakterystyczne jest nawracanie zapalenia w jednym tylko stawie - co jest bardzo mało specyficzne dla RZS)
  • neurologiczne - uszkodzenie rdzenia kręgowego, drażnienie korzeni nerwowych
  • pęknięcie ścięgien w wyniku zapalenia maziówki, tarcia o zniszczone powierzchnie stawowe.

Diagnostyka reumatoidalnego zapalenia stawów

Celem diagnostyki RZS wykonuje się badania:

  • morfologia
  • OB i CRP, RF
  • RTG - nadżerki mogą występować dopiero po pewnym czasie trwania choroby, osteoporoza w okolicach nasad kości, wcześniej widoczny na zdjęciach obrzęk tkanek miękkich. RTG jest pomocne też przy wykluczaniu powikłań takich jak: złamania ze zmęczenia, pęknięcie torbieli Bakera.
  • MRI - wykluczenie lub potwierdzenie zaburzeń neurologicznych.

W różnicowaniu należy wziąć pod uwagę:

  • zakażenia
  • toczeń
  • reaktywne zapalenie stawów
  • spondyloartropatia z zajęciem stawów obwodowych
  • układowe choroby tkanki łącznej (charakterystyczne dla niej są nawroty lub ustąpienie objawów i okresy kiedy pacjent czuje się bardzo dobrze)
  • reumatyzm palindromiczny
  • dna moczanowa, chondrokalcynoza
  • artropatia endokrynna (za jej rozpoznaniem przemawia brak występowania nadżerek po 1 – 2 latach trwania choroby na RTG)

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów

Głównym celem leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów jest zapewnienie ruchomości w stawach i walka z bólem u pacjentów, a także hamowanie postępu zapalenia i destrukcji stawów. Do spełnienia tych celów konieczna jest współpraca lekarzy i edukacja pacjentów. Pacjent powinien być świadomy odnośnie przebiegu i leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i konsekwencji niestosowania się do zaleceń lekarza albo przyjmowania leków na własną rękę.

Jednym z elementów leczenia są zabiegi fizjoterapeutyczne, które w początkowym okresie choroby zawierają, ćwiczenia izometryczne, utrzymanie prawidłowej postawy ciała, ćwiczenia ruchowe, odpoczynek. W późniejszym okresie stosuje się hydroterapię i szyny spoczynkowe, wkładki podtrzymujące śródstopie w butach; przystosowanie domu do potrzeb chorego (uchwyty, podwyższony poziom sedesu w ubikacji itp.) i ułatwienie poruszania się w domu.

Poza tym w celu walki z bólem i przeciwdziałaniu progresji choroby stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne i leki modyfiujace przebieg choroby, takie jak suflasalazyna, mototrexat, azatiopryna, penicylamina, środki przeciwmalaryczne (chinidyna), a także steroidy doustnie.

Steroidy stosuje się doustnie, a także dostawowo w przypadku ostrego zapalenia pojedynczego stawu. Jeśli leczenie jest nieskuteczne, wtedy stosuje się synowektomię chirurgiczną.

Od niedawna do lecznictwa zaczyna wprowadzać się nową generację leków, tzw. leki biologiczne. Są to leki o silniejszym niż leki modyfikujące przebieg choroby wpływie na zahamowanie procesu chorobowego. Są to m.in. abatacept, etanercept, mabthera, anakinra, rureximab.

Znany jest też dobroczynny wpływ witaminy E na stawy.

Podsumowując należy podkreślić, że reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą znacznie zmniejszającą sprawność chorego, a w konsekwencji prowadzącą do kalectwa a nawet skrócenia czasu życia - związane może być to ze zwiększonym u chorych poziomem białek ostrej fazy. Istnieją doniesienia o wpływie podwyższonego poziomu CRP a zwiększonym ryzykiem występowania ostrych zespołów wieńcowych.

Tadeusz Markowski

Źródło, literatura uzupełniająca: "Reumatologia", John H. Klippel, Paul A. Dieppe, Fred F. Ferri, redakcja naukowa wydania polskiego - Leszek Szczepański.

reumatologia24.pl » Reumatoidalne zapalenie stawów