Septyczne zapalenie stawów

Ból łokcia

Septyczne zapalenie stawów to zapalenie stawów wywołane przez bakterie, które może przebiegać w sposób ostry albo przewlekły. W zależności od drogi szerzenia, wieku, poziomu odporności i innych czynników, najczęstsze patogeny wywołujące ten typ zapalenia to bakterie, grzyby, wirusy (między innymi HIV) oraz pierwotniaki.

Wśród bakterii najczęściej septyczne zapalenie stawów powoduje gronkowiec złocisty, mogący wywoływać zapalenia kości i szpiku powikłane septycznym zapaleniem stawów; paciorkowce, inne ziarenkowce, jak Neisseria gonorrheae i N. meningitidis oraz Haemophilus influenzae (najczęstszy u dzieci do 2 roku życia) a także Esherichia coli i Pseudomonas aeruginosa. Prócz tego, za rozwój zapaleń stawów mogą być odpowiedzialne grzyby, takie jak Histoplasma capsulatum, Blastomyces, Candida. W przypadku zaś przewlekłych zapaleń stawów bardzo częstym patogenem mogą być prątki gruźlicy. Stosowanie leków immunosupresyjnych i glikokortykosteroidów także zwiększa podatność na tego typu zapalenia stawów.

Drogi wnikania patogenu są różne. Mogą się one dostawać wraz z krwią (w wyniku zakażenia krwi podczas wykonywania iniekcji dożylnych, a także z ognisk zakaźnych zlokalizowanych w innych częściach ciała), z zakażonych tkanek miękkich dokoła stawu, z kości i ze szpiku kostnego, a także patogeny mogą się dostawać w obręb stawu w wyniku urazów powodujących naruszenie integralności torebki stawowej, czy też punkcji stawu oraz wraz ze wszczepianą endoprotezą. Bakterie mogą w obrębie protezy wytworzyć biofilm zwiększający w znacznym stopniu ich oporność na antybiotyki. Do występowania septycznego zapalenia stawu predysponują także choroby układowe takie jak np. reumatoidalne zapalenie stawów albo toczeń.

Septyczne zapalenie stawów najczęściej dotyczy dużych stawów, takich jak kolanowy, barkowy, biodrowy, może pojawić się w kręgosłupie (trzony kręgów) oraz stawach krzyżowo-biodrowych.

Ostre septyczne zapalenie stawów

W wyniku ostrego stanu zapalnego patogeny namnażają się w obrębie błony maziowej; błona ta, staje się nacieczona komórkami odpornościowymi, granulocytami obojętnochłonnymi, a następnie limfocytami. W stawie powstaje wysięk zapalny, płyn stawowy jest mętny, zawiera bakterie i znaczne ilości leukocytów (leukocytoza może sięgać kilkudziesięciu tysięcy na mililitr). Wysięk zawiera także znaczne ilości enzymów proteolitycznych. Odpowiedzialne one są za proces niszczenia kości i chrząstki stawowej.

Najczęściej zajmowany jest jeden staw, co czyni ten typ zapalenia bardzo podobnym do zapaleń stawów wywoływanych przez kryształy. Stan zapalny pojawia się nagle, staw puchnie, jest ucieplony, skóra nad nim jest zaczerwieniona, ruchy w jego obrębie stają się znacznie utrudnione i przede wszystkim staw jest tkliwy i bardzo boli. Dodatkowo występować może gorączka i inne objawy charakterystyczne dla infekcji wywoływanej przez określony patogen, jak na przykład wybroczyny skórne podczas zakażenia N. meningitidis oraz objawy zajęcia przez ten patogen opon mózgowo-rdzeniowych.

W przypadku zakażeń wywołanych przez gronkowce, bardzo często towarzyszyć mogą zmiany skórne, natomiast zakażeniom paciorkowcowym stawów towarzyszyć może na przykład poprzedzająca je angina. Są to niewątpliwie ważne informacje, dzięki którym łatwiej postawić rozpoznanie. A czas, w jakim postawi się rozpoznanie i rozpocznie leczenie decyduje o tym, czy po infekcji stawu pozostaną jakiekolwiek powikłania. Jeśli w porę zostało włączone odpowiednie leczenie, to chory ma duże szanse na to, że staw pozostanie sprawny. Chodzi o to, by nie doprowadzić do zniszczenia struktur stawowych przez toczącą się w obrębie stawu infekcję.

Prócz tego wspomnieć należy, że infekcja stawu może szerzyć się przez ciągłość i objąć kość i szpik kostny, a także kaletki maziowe oraz pochewki ścięgien.

Przewlekłe septyczne zapalenie stawów

W odróżnieniu od ostrego, przewlekłe zapalenie stawów charakteryzuje się występowaniem bardzo niewielkiego wysięku lub jego całkowitym brakiem. Lokalizuje się w kręgosłupie i stawach krzyżowo-biodrowych, a także innych stawach.

Zajęcie kręgosłupa przez patogeny może być mylone z innymi schorzeniami, gdyż objawy są niecharakterystyczne. Kręgosłup może boleć, może dochodzić do zmian jego ukształtowania. Proces postępuje powoli. Dochodzi stopniowo do niszczenia kości i przerostu błony maziowej. Staw może być obrzęknięty, ale nie stwierdza się jego ucieplenia.

Przewlekłe septyczne zapalenie stawów jest wywoływane głównie przez grzyby i prątki. W przypadku prątków charakterystyczne jest występowanie tzw. gruzełków gruźliczych w obrębie błony maziowej. W celu stwierdzenia ich obecności potrzebna jest biopsja. Gruzełki gruźlicze to struktury utworzone przez centralnie ułożone masy serowate (martwica serowata), komórki nabłonkowate (czyli zmienione makrofagi) oraz limfocyty. Bardzo rzadką przyczyną jest natomiast bruceloza oraz zakażenie pierwotniakami.

Rozpoznanie septycznego zapalenia stawów

Dla rozpoznania septycznego zapalenia stawów najważniejsze jest pobranie płynu do badania mikroskopowego preparatu barwionego metodami Grama oraz na posiew przed podaniem antybiotyku. Wykrycie pod mikroskopem bakterii lub innych patogenów lub wyhodowanie ich na pożywkach, w laboratorium potwierdza rozpoznanie.

We krwi pojawić się może podwyższone OB, CRP i leukocytoza (głównie zwiększony jest poziom neutrofili).

W badaniach RTG widoczne mogą być, w zależności od czasu trwania choroby, nadżerki w obrębie stawu, ropnie w obrębie kości, obrzęk tkanek miękkich, a także wysięk. We wczesnym okresie choroby zmian nadżerkowych może nie być, stąd też na radiogramach będą niewidoczne.

Istnieje też metoda tzw. badania radioizotopowego, zarezerwowana dla stawów biodrowych i krzyżowo-biodrowych. Choremu podaje się kontrast, którego największe skupisko pojawia się w miejscu zwiększonego ukrwienia, jakim jest staw zmieniony zapalnie. W wyniku zapalenia dochodzi do przekrwienia błony maziowej (stąd też bierze się ocieplenie stawu) i zwiększonego przepływu krwi przez staw.

Różnicowanie dotyczy głównie wspomnianych zapaleń stawów powodowanych przez kryształy, reumatoidalnego zapalenia stawów i reaktywnego zapalenia stawów.

Leczenie septycznego zapalenia stawów

Należy najpierw pobrać materiał do badania (płyn stawowy lub bioptat w przypadku zapalenia przewlekłego), a dopiero potem jak najszybciej włączyć antybiotyk. Najlepiej włączać antybiotyk o najszerszym spektrum. Potem, po otrzymaniu wyniku badania mikroskopowego lub posiewu należy zweryfikować terapię antybiotykową i podawać taki, który będzie działał na odpowiedni, wykryty w badaniach rodzaj i szczep bakterii. Leczenie antybiotykami może trwać nawet około miesiąca.

Staw należy też drenować i przepłukiwać, prowadząc tzw. drenaż zamknięty lub otwarty. Płukanie wykonuje się podczas artroskopii. Drenaż otwarty stosuje się tylko w określonych sytuacjach, tj. gdy zawiedzie drenaż zamknięty i mamy do czynienia z dużym stawem o trudnej lokalizacji, jak np. staw biodrowy lub gdy istnieje podejrzenie zapalenia szpiku kostnego.

Poprawa zwykle w wynikach laboratoryjnych powinna wystąpić między 1 a 2 dniem leczenia.

Ważne jest, aby unieruchomiony staw po wyleczeniu zacząć jak najszybciej rehabilitować. Służą ku temu specjalne programy rehabilitacyjne i ćwiczenia w odciążeniu. Są to niestety zabiegi również bolesne, ale pomagają odzyskać sprawność stawu i zapobiec chorobom układu żylnego.

Tadeusz Markowski

Źródło, literatura uzupełniająca: "Reumatologia", John H. Klippel, Paul A. Dieppe, Fred F. Ferri, redakcja naukowa wydania polskiego - Leszek Szczepański.

reumatologia24.pl » Septyczne zapalenie stawów